a cura di Adelina Detcheva

Domanda: Allora, io sarei molto curiosa di avere alcune informazioni rispetto alla sua scelta di campo e del mestiere di medico e di gastroenterologo in particolare.

K: Dunque, la storia comincia così: ero affascinato dal nostro medico di famiglia che abitava a via del Governo Vecchio 67. Noi eravamo allora a via Zanardelli. Eravamo una famiglia con 9 figli, quindi questo amico dei miei genitori veniva regolarmente a trovarci. Oppure andavamo nel suo studio: lì c’era questo famoso lettino pediatrico, con il  parquet sottostante corroso dalla pipì dei bambini che visitava e durante la visita i bimbi ogni volta facevano la pipì regolarmente sul pavimento. Era un vero signore, accompagnava verso l’adolescenza. Poi c’era un’altra cosa molto elegante: girava con l’autista in una Lancia di epoca ed allora mi piaceva molto questa cosa. Faceva le visite a domicilio senza nessun problema. Era un signore molto amico dei miei genitori, erano amici di famiglia. Poi a fine anno, faceva una specie di nota per tutte le visite fatte ai diversi figli e le famiglie pagavano. Lavorava al Bambin Gesù. Erano bei tempi per Roma allora. Questa per la prima domanda. La motivazione per cui ho scelto la gastroenterologia è diversa; mi sono laureato alla sessione di luglio del 6° anno ed ho cominciato a cercare lavoro. Volevo riuscire a sposarmi, mi sono sposato presto. Così mi sono spinto a cercare un po’ in tutta Italia un posto di lavoro. A Roma c’erano solo rare assunzioni pro tempore negli Ospedali Riuniti. Gli stipendi erano pagati di mese in mese per qualche semestre, poi venivano interrotti. Invece di fare questa trafila, ho pensato di muovermi da Roma. Ora, la mia fortuna e la Provvidenza mi hanno portato a questo Centro di Gastroenterologia coordinato da un fratello di un mio compagno di corso, ad Ancona: era una delle prime tre gastroenterologie d’Italia. Sono rimasto lì, sono passati 10 anni, mi sono sposato, sono nati lì due dei miei figli ed è cominciata lì l’avventura della gastroenterologia: un’avventura fortunatamente stupenda. La gastroenterologia è parte della medicina interna, ma ha anche una parte operativa. Abbiamo cominciato con l’esplorazione dello stomaco con  la “ videocamera”: si introduceva una specie di gastroscopio semirigido che faceva fotografie a caso senza che l’osservatore potesse vedere. Poi siamo andati avanti, ma molto avanti, con le fibre ottiche, e le telecamere sulla punta dello strumento. Poi siamo andati ulteriormente avanti, con l’esplorazione e la cannulazione delle vie biliari, con la disostruzione dell’intestino o delle vie biliari, l’inserimento di  protesi… ma non la voglio annoiare! Però è molto interessante l’aspetto, come si vuol dire, chirurgico della specialità. Tant’è che durante le procedure più importanti c’è sempre presente l’anestesista, le procedure avvengono  in radiologia o in camera operatoria: un  grande vantaggio per il paziente non operabile. Alcune patologie potevano essere risolte solo aprendo tutta la pancia, abbiamo tolto molto lavoro ai chirurghi. E poi c’è una parte endocrinologica, molto bella. Ci sono tumori endocrini dell’addome: producono ormoni. Insomma, la gastroenterologia è un cocktail di sotto-specialità molto interessante e tuttora mi interessa molto. C’è da dire che è uno dei settori con maggiore sviluppo delle procedure tecnologiche e dei farmaci. Quando io ho cominciato, non esistevano farmaci antiulcera. I primi farmaci antiulcera degli anni ‘70, come la cimetidina o la ranitidina derivano da ricercatori che poi hanno avuto il premio Nobel, sono inibitori della secrezione molto precisi. Anche la classe successiva degli inibitori di pompa protonica, un’altra classe di farmaci, hanno una potenza del 90% di inibizione della secrezione antiacida, altri premi Nobel, e questo è stato un bel vissuto. Pensi che oggi si calcola che l’avanzamento delle cognizioni utili per il paziente, parlo degli studi controllati con farmaci o nuove tecniche chirurgiche o parachirurgiche, si avvicina ad un raddoppio delle conoscenze in due anni. Insomma, l’aggiornamento è essenziale. Diceva un mio maestro americano: chi non si aggiorna tra i medici rischia di essere un dinosauro in un negozio di bicchieri. Rischia di fare danni invece di far progredire l’assistenza al paziente.

Domanda: Ma certo. Stavo pensando alla parte clinica, insomma, e anche alla parte operativa, perché è sia uno sviluppo storico, sia uno sviluppo tecnologico, sia uno sviluppo proprio nella presa in carico del paziente.

K: Eh si! Stiamo guardando, come si suol dire, l’aspetto tecnologico. Pensi che uno degli ultimi avanzamenti, parliamo di 4 anni fa, presso il San Filippo Neri, (viva il Sistema Sanitario Nazionale!), era addirittura un sistema di espansione della visione durante la gastroscopia fino ad identificare il passaggio della singola cellula del globulo rosso all’interno delle ghiandole. Si tratta di una specie di istologia endoscopica, ancora sotto studio. Insomma, l’evoluzione è molto forte!

Domanda: Infatti sento la passione!

K: E’ buono questo! La passione è buona!

Domanda: E’ tutto!

K: Eh sì!

Domanda: Rispetto ai disturbi gastrici di cui si occupa più spesso, che disturbo si presenta più spesso in un reparto di gastroenterologia più frequentemente?

K: Dunque, dobbiamo distinguere la parte ambulatoriale dalla parte dei ricoveri. Nella parte ambulatoriale, negli ambulatori che ho messo insieme c’erano almeno 7 settori diversi. Alcuni di questi sono dedicate esclusivamente alle malattie funzionali, perché sono la gran parte dei disordini digestivi. I disordini funzionali sono per definizione quelli in assenza di lesioni organiche: tra questi c’è il colon irritabile, la dispepsia, i disturbi della evacuazione. Abbiamo iniziato anche un ambulatorio per la malattia diverticolare. Gli altri settori sono invece ambulatori dedicati a patologie organiche: l’epatite, le malattie infiammatorie dell’intestino, l’acalasia, le malattie rare ecc. In generale, conti che per fare una piccola stima, tra 15 mila visite tra tutti gli ambulatori all’anno, 700 sono i ricoveri. Dunque, i ricoveri sono soltanto pilotati per la malattia organica più grave che richiede assistenza ed sono soltanto un sottogruppo delle malattie che si vedono in ambulatorio.

Domanda: E lei quale preferisce? La parte funzionale o la parte organica? Cioè la prende di più la parte ambulatorio oppure la situazione di ricovero?

K: Lo scenario che ho progettato con tutti i collaboratori è quello di un interesse trasversale: ognuno deve sapere cosa sta succedendo negli altri ambulatori, ognuno deve essere in grado di fare il gastroenterologo a 360 gradi! Alcune tecniche però richiedono un addestramento specifico per la sicurezza del paziente. Le tecniche sofisticate per via endoscopica sono limitate ad alcuni operatori super addestrati per ridurre il rischio delle complicanze. Se lei mi dice cosa mi interessa, beh, mi interesso un po’ di tutto! Pensi che il premio Nobel è andato quest’anno agli scopritori del virus C dell’epatite. Fino agli anni ‘90, non abbiamo avuto farmaci per una gran parte delle epatiti: le chiamavamo epatiti non A non B. Io stesso ho scritto lettere e pappers per chiarire se la terapia steroidea potesse essere di giovamento allora. E non lo era! Quando sono stati identificati i primi farmaci antivirali è successa una cosa importante: abbiamo visto con grande fatica prima con l’interferone e poi con gli ultimi farmaci molto più rapidi, azzerarsi la viremia, fermare la progressione della cirrosi verso il cancro del fegato. Oggi ci sono molto meno cancri del fegato dovuti al virus C che richiedono trapianto. Ciò vale in Italia e nei paesi occidentali.

Domanda: Certo. Senta, e come si mette assieme medicina evidence based ed il rapporto con il paziente? Cioè, come si applicano i protocolli nella pratica clinica?

K: Questa è una bella domanda! Adesso provo a fare una sintesi. Organizzo dei corsi basati sulla medicina basata sull’evidenza. Ci sono due scenari da far convergere: il primo scenario è l’avanzamento degli studi clinici d’alto livello che possono influenzare la qualità dell’assistenza, i trial, gli studi con gruppi diversi di trattamento per capire qual è l’intervento più efficace. Questo è un campo molto affascinante perché c’è un rinnovo ogni due anni delle conoscenze. Questa è l’area della medicina basata sull’evidenza con le sue meta-analisi, cioè le revisioni sistematiche di studi clinici, dei trial clinici, di settore: come si tratta l’ulcera, come si tratta la colecistite, come si tratta la malattia diverticolare e gli studi di confronto per poter adeguare le conoscenze di anno in anno. Dall’altra parte c’è il rapporto con il paziente. Il rapporto con il paziente qualche volta è fallimentare. Si calcola per esempio che l’internista impiega in generale solo 10 minuti per ciascuna visita ambulatoriale, si tratta di uno studio di 5 anni fa. Per il medico di famiglia si scendeva a 5 minuti. 10 minuti non sono sufficienti, ma la pressione per aumentare il numero delle visite per il budget, esiste. Il paziente richiede un’attenzione superiore. Nell’attività in clinica scadenziamo oggi a mezz’ora almeno il contatto per ogni visita. Il discorso molto importante è proprio quello dell’arte del medico di connettere la medicina basata sull’evidenza con il buon rapporto con paziente, cui vanno riassunti i guadagni ed i rischi di ogni terapia. L’arte del medico di oggi è diversa da quella di un tempo. Un tempo c’era la medicina basata sull’autorevolezza del primario che si chiama, in termini scherzosi, eminence based medicine. Parla il direttore e tutti si adeguano. Oggi non è così, non deve essere così ed è uno spazio gigantesco dove far crescere i giovani.

Domanda: Certo. E c’è anche una concezione di salute un po’ più allargata.

K: Ad esempio, una delle domande con cui comincio ogni visita è quella delle malattie in passato. Questo conduce ad avere un colloquio sulla vita che sta facendo la persona che hai di fronte. È vietato fermarsi al sintomo che porta il paziente e da trattare solo quello in medicina. La cosa importante è ricostruire l’ambiente in cui sta questa persona e piccole incursioni sull’ambiente sociale, perché anche queste sono importanti. È la parte dello stress. Sa quante persone vengono con lutti, o con gravi stress familiari. Parlo di rapporti genitori-figli e coniugi, o di condizioni stressanti, come il carico di genitori anziani. Questi problemi piano piano emergono al primo contatto. Lo stress copre una serie variegata di problemi. E quindi se il paziente in sovrappeso apre il frigorifero di notte forse ci sono altri motivi dietro: è inutile chiedergli a che ora apre il frigorifero di notte. Meglio capire perché lo apre.

Domanda: E quindi è abbastanza diffuso un modello biopsicosociale aperto alle diverse variabili?

K: Non so quanto diffusa sia la attenzione. La transizione è in corso: parlo di questo modello di attento colloquio aperto con il paziente, conoscendo bene l’avanzamento della letteratura nella patologia che può avere il paziente, e nel comunicare con lui adeguatamente. Questo modello dell’aggiornamento periodico della letteratura, parlo della medicina basata sull’evidenza, non è così ancora ben chiaro. Lei si sarà accorta della varietà di pareri che nascono all’interno di questa battaglia contro il COVID. Ad esempio, l’idrossiclorochina, questo grande farmaco che Tramp proponeva di assumere addirittura per bocca è del tutto inefficace; le prove della medicina basata sull’evidenza dimostrano che è del tutto inefficace. E’ abbastanza sofisticata la necessità di aggiornamento per evitare le spinte pubblicitari che possono venire da aziende o da politici. C’è un’area di ricerca personale che è indispensabile. Bisognerebbe abbonarsi a riviste od a tools che riferiscano su trial e meta-analisi e dedicare almeno un’ora al giorno all’aggiornamento periodico attraverso molti canali, ad esempio tramite l’abbonamento alle riviste. Un grosso aiuto lo dà Uptodate, una specie di manuale gigantesco di medicina interna, di cui i diversi singoli comparti vengono avanzati per la medicina basata sull’evidenza di mese in mese. Bisognerebbe portarsi ad avere questi livelli. Purtroppo queste fonti non sono di distribuzione gratuita per gli ospedalieri. Solo alcune Regioni, come il Lazio, le promuovono. Si tratta di un problema molto serio. La gran parte delle università hanno abbonamenti a riviste, a questi tools, ma in realtà ciò andrebbe distribuito più facilmente a tutte la comunità medica, e non solo medica: parlo degli infermieri, dei fisioterapisti, dei tecnici di radiologia. Tengo un corso di medicina basata sull’evidenza per fisioterapisti: rimangono a bocca aperta. Ci sono grossi studi che documentano guadagni o non guadagni di tecniche fisioterapiche già in uso! Ci sono degli studi che dimostrano quanto sono pericolose alcune manovre di osteopatia. Insomma, si tratta di capire anche quali possono essere i danni a cui possono portare le manovre terapeutiche. Sarebbe opportuno a mio parere che tutti i medici di famiglia possano accedere agli abbonamenti.

Domanda: Invece cosa ne pensa del legame tra stress e patologie ambulatoriali gastrointestinali di tipo funzionale? Prima ha detto che molto spesso possano capitare situazioni di lutti oppure rapporti familiari conflittuali in grado di influire sulla patologia. Dunque, nel reparto voi vi servite di un collaboratore psicologo?

K: Dunque, la risposta è sì. Le faccio un esempio nel mio ospedale. Nel mio ospedale, quando ho lasciato alcuni anni fa, c’erano a disposizione 10 psicologi. Oggi non c’è neanche uno. E’ un problema molto grave, perché la presenza dello psicologo, dell’attività di supporto in corsia, oltre che nelle attività ambulatoriali, è molto importante. Ci sono, ad esempio, malattie organiche, come il cancro o le malattie croniche, che richiedono al momento della dimissione un programma psicologico di supporto. E’ difficile anche far accettare al paziente alcune disastrose situazioni organiche. Il supporto psicologico è indispensabile. Questo supporto per me, nell’attività privata, è più semplice perché i pazienti possono essere avviati allo psicologo che indico, ed avere rapidamente un supporto. Questo è un discorso serio. Non tutti però possono permettersi lo psicologo privato. Andrebbe affrontato il problema irrobustendo l’assistenza sul territorio, destinata oggi ad un sovraccarico enorme. Pensi che molti psichiatri dei servizi sociali sul territorio si stanno dimettendo perché la riduzione del numero dei medici e del personale di psicologia e l’aumento dei casi implica un sovraccarico di lavoro tale che non è possibile assistere dignitosamente ogni singolo paziente.

Domanda: Ultima domanda. Rispetto a una collaborazione con lo psicologo, non so se le è capitato più spesso che ci fosse un invio allo psicologo per una presa in carico psicologica, anche di sostegno rispetto alla patologia organica, oppure insomma rispetto allo stress, all’ansia e quello che è. Ha mai partecipato ad un trattamento integrato, nel senso, le è capitato ci fosse una presa in carico un po’ più congiunta? Parlo per esempio di casi discussi insieme a personale psicologico oppure di un’interazione successiva rispetto all’invio?

K: La risposta è sì. Ho un’esperienza frustrante, ma importante per me. Era un gruppo di pazienti alcolisti gestiti da uno psicologo e da me nel periodo dell’inizio del lavoro, cioè quando mi sono trasferito ad Ancona. C’erano riunioni particolari settimanali. Era un problema di forte interesse. Queste riunioni non sempre hanno la attenzione che meritano. Conosco una signora malata di cirrosi: ha cominciato con lo psicologo ad affrontare eventi tragici nella vita che possono capitare. Parlo di un suicidio di una gemella. Ha per questo iniziato a bere fino al danno epatico. L’abbiamo appena salvata da una insufficienza epatica. Adesso ha ricominciato a bere per un forte dolore alla spalla e deve essere operata. Quindi la abbiamo ricoverata un’altra volta. Con la psicologa l’abbiamo riportata alla astensione. Da soli non ce l’avremmo fatta. C’è un altro campo, questo più teorico, in cui ci siamo trovati, ed è il discorso della medicina dei sistemi. C’è il sistema del microbiota intestinale; c’è il sistema della psicologia; c’è il sistema dell’ambiente sociale; c’è il sistema delle tecniche di immagini; c’è il sistema delle infezioni e così via. Questi sistemi dovrebbero tutti convergere per una miglior assistenza del paziente. Il migliore promotore in questo gruppo di lavoro è lo psicologo. Sono i più forti! Lei sa che la meta-analisi, la revisione sistematica degli studi di settore, è stata inventata dagli psicologi?! Nasce in ambito alla psicologia! È interessante! Da lì è esplosa verso gli altri ambiti della medicina! Naturalmente questo discorso è un po’ complesso. Si tratterebbe di ridefinire per “assi” le patologie (psicologico, organico, di immagine, di laboratorio, sociale, etc). Forse ci si sta avviando verso una nuova ridefinizione delle malattie. Non più “Io ho l’ulcera”, ma “Io ho l’ulcera nell’ambito di uno stress sociale per malattie indotte da farmaci perché ho sempre mal di testa”. E’ un po’ complessa la faccenda, però è interessante.

Domanda: E’ il quadro integrato che può permettere di prendere in carico il paziente in modo integrato.