Domanda. Dott. Narracci, Lei è fautore da molti anni, dell’applicazione ed affermazione dei Gruppi di Psicoanalisi Multifamiliare di J. G. Badaracco, nel contesto di diversi Servizi Psichiatrici Italiani. In alcuni di essi, il GPMF risulta essere una pratica consolidata, per altri invece rappresenta una modalità di intervento del tutto nuova. Cosa ne ostacola ancora una diffusione più vasta?

Andrea Narracci. García Badaracco diceva una cosa molto precisa in merito, diceva che in Italia c’era un terreno favorevole alla nascita e alla diffusione di questa esperienza. Lui era molto appassionato al lavoro di Basaglia riguardante la chiusura dei manicomi, e intendeva dire che qui c’erano le condizioni, forse di più che in altri paesi, di poter iniziare ad affrontare la problematica della gestione della malattia mentale grave; questo si sarebbe potuto fare in Italia utilizzando i gruppi di Psicoanalisi Multifamiliare più che in altri paesi. Io credo che in Italia ci sia un livello di consapevolezza della difficoltà di intervenire nei confronti della malattia mentale grave che probabilmente in altri paesi, in cui un’esperienza come quella del superamento dei manicomi non c’è stata, può non esserci. Questo non è però sufficiente perché questo intervento seguita ad incontrare molte difficoltà nella sua possibilità di affermarsi. Sicuramente è un intervento che si colloca in una posizione molto diversa di quella di altre metodologie di lavoro specie della psichiatria tradizionale nella quale l’impostazione di fondo considera il paziente il solo portatore di malattia. Evidentemente l’atteggiamento della psichiatria tradizionale è diverso da quello della Psicoanalisi Multifamiliare. La Psicoanalisi Multifamiliare immagina e prevede un coinvolgimento diretto e attivo dei familiari a tutte le ipotesi di collaborazione, una maggiore comprensione e volontà di approfondimento della situazione nella quale si trovano ma soprattutto la partecipazione attiva a tutti i processi di modificazione della situazione. In questa prospettiva la famiglia non è un’antenna sensibile o una sorta di propaggine del servizio che tiene sottocontrollo, un po’ come la intende la metodologia della psichiatria psicoeducazionale. Con la Psicoanalisi Multifamiliare viene rimesso completamente in discussione il ruolo dei familiari non tanto per insistere sulle interdipendenze, che è relativamente importante, quanto arrivare a considerare i familiari come assolutamente necessari per qualsiasi modificazione dell’assetto che perpetua lo stato di patologia e che la ripropone sempre in azione.

Domanda. Potrebbe dire qualcosa in più, rispetto lo scenario clinico entro cui l’intervento multifamilare va assumendo sempre più una posizione di rilievo tra le pratiche attuate nei Servizi che si occupano di pazienti gravi? 

Andrea Narracci. Ho l’ impressione che ci sia stato stato per lungo tempo, e c’è tuttora, il trascinarsi di una situazione di confusione, perché già intervento multifamiliare, detto così si presta ad essere confondente. Ci sono stati e ci sono molti gruppi multifamiliari, per esempio soltanto con genitori, che sono comunque utili ma molto diversi dall’intervento che prevede nello stesso gruppo la presenza di genitori e pazienti insieme, per un motivo molto semplice: avendo soltanto i genitori dobbiamo lavorare sulla rappresentazione che i genitori hanno della situazione nella quale si trovano e generalmente le rappresentazioni dei genitori sono scarse tanto quanto quelle dei pazienti. È vero che confrontarsi tra appartenenti a nuclei diversi è comunque utile, però rimane l’aspetto della separatezza della classe dei genitori e della classe dei figli patologici e c’è il rischio di rimanere inevitabilmente all’interno di un modo di vedere le cose che non è diverso da quello che dicevo prima della psichiatria tradizionale in cui ci sono i sani: i curanti, e i familiari da una parte, e i pazienti dall’altra. La principale rivoluzione che propone l’istituzione di un Gruppo di Psicoanalisi Multifamiliare all’interno di un servizio, è quella di rimettere in discussione questa situazione così chiaramente definita. In un gruppo di PM pazienti, genitori o familiari, in genere, e operatori entrano in gioco tutti e tre, la discriminante tra sano e malato si riduce notevolmente, è come se ognuno fosse un esperto in grado di intervenire, anzi molte volte quello che riesce a dire un paziente o un familiare è più illuminante di ciò che dice un operatore. Credo che questo sia molto importante, è come se noi acquisissimo o potessimo acquisire tutta una serie di energie che abitualmente, viceversa, non sono facilmente utilizzabili. Da un lato per quanto riguarda l’intervento sui pazienti e sui genitori, dall’altro per quanto riguarda gli operatori. La partecipazione a un gruppo permette agli operatori di condividere con altri operatori dello stesso tipo di professionalità o di professionalità diverse, e anche ad operatori che lavorano in servizi diversi, di cominciare ad assumere un atteggiamento nei confronti del disturbo più simile, una sorta di minimo comune denominatore. Dal mio punto di vista questo è un aspetto estremamente importante rispetto alla capacità della creazione di una cultura dell’intervento tra operatori, di formazione diversa all’interno dello stesso servizio, e operatori appartenenti anche a servizi diversi che si trovano a collaborare sul percorso terapeutico che riguarda un unico paziente. Questo è un elemento particolarmente importante per quanto riguarda oggi il ruolo che sta assumendo l’intervento multifamiliare nello scenario clinico italiano. È importante che ci sia un livello di sensibilizzazione dei familiari da una parte, e degli operatori dall’altra, che seguitino cioè ad esistere interventi soltanto sui genitori, ma è molto più importante, secondo me, anche  riuscire a costruire interventi di PM all’interno dei vari servizi in cui si articola un intervento nei confronti della patologia psicotica, soprattutto di quella emergente. Stiamo vedendo che se si riesce a costituire un’ impostazione condivisa nella presa in considerazione del problema, nella sua messa a fuoco e nella formulazione di un progetto, potrebbe essere possibile mettere a disposizione nel più breve tempo possibile del paziente nella fase emergente del suo disagio e dei suoi familiari, un intervento che riesca ad evolvere il più rapidamente possibile usando tutte le potenzialità presenti all’interno di un Dipartimento (perché generalmente vengono utilizzate in modo diradato nel tempo). Avere un gruppo di Psicoanalisi Multifamiliare sia nel SPDC, sia nella comunità terapeutica per giovani, sia nel Centro di Salute Mentale o del servizio di psicoterapia per giovani, questo può diventare fondamentale rispetto all’obiettivo da raggiungere.
Il servizio di cura del disagio mentale viene da una situazione in cui nei primi cinque anni, a partire dalla crisi, il paziente è seguito in ospedale o privatamente; poi dopo cinque anni torna di nuovo al Centro di Salute Mentale che magari l’aveva inviato la prima volta in ospedale ma di cui ne aveva perso le tracce; poi staziona altri cinque anni nel CSM, poi viene inviato al Centro Diurno, dove rimane altri cinque anni; poi quando non si sa più che fare an cheal Centro Diurno si manda cinque anni in Comunità e insomma questo è un disastro, diciamo la verità. Noi dobbiamo costruire rapidamente, in alcuni mesi, per tutti i casi nuovi o nel caso in cui si ripetano crisi per casi di giovane età, un progetto che utilizzi in una forma armonica tutte le capacità e le parti di cui è composto un Dipartimento di Salute Mentale. È chiaro che un intervento durerà molto tempo, però è molto importante che un paziente dall’ospedale, arrivi direttamente, se possibile, nella comunità per giovani, che insieme sia messa in allerta l’unità di psicoterapia per i giovani oltre che il centro di salute mentale e che questi quattro servizi formulino un progetto che poi si articolerà utilizzando, come detto, in primo luogo, la Comunità ad Alta Intensità Terapeutica, che è il luogo della formulazione del progetto a lungo termine; successivamente il paziente sarà seguito a casa e presso il CSM o sarà inviato in una Comunità Terapeutica Estensiva; in entrambi questi casi, l’intervento sarà coadiuvato con quello dell’Unità di psicoterapia per giovani e dal Centro Diurno, dalla Riabilitazione Diffusa sul territorio più, nel caso lo si ritenga opportuno, dalle Case famiglia e/ dai Gruppi Appartmaneto, cioè da tutta l’area riabilitativa. Intendo dire che mi sembra importante che tutte le potenzialità del Dipartimento siano tenute a mente dagli operatori quando formulano il progetto e non che si assista alla messa a disposizione delle capacità dei vari servizi nel corso degli anni, giungendo prima alla cronicizzazione e poi all’utilizzazione eventuale di un altro servizio: questo modo di lavorare è da modificare.

Domanda. Dott. Narracci con riferimento alla sua esperienza personale, quali sono stati i limiti, le difficoltà, e le possibilità incontrate nel realizzare la complessa impresa di introdurre l’utilità e il valore del Gruppo di Psiconalisi Multifamiliare, nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura?

Andrea Narracci. All’inizio questa esperienza è stata particolarmente dura, in primo luogo perché i pazienti raramente erano affiancati dai familiari durante la degenza e, per questo, risultava abbastanza difficile creare un vero e proprio Gruppo di Psicoanalisi Multifamiliare; infatti spesso sembrava essere un gruppo per soli pazienti. Il gruppo è poi entrato lentamente nella “cultura” del Reparto, vedendo una crescente partecipazione dei genitori e dei familiari; infatti ad oggi, dopo un anno e mezzo dalla sua introduzione, il GPMF in SPDC ha una vera configurazione multifamiliare di accezione badaracchiana. In secondo luogo il coinvolgimento degli operatori del Servizio di Diagnosi e Cura è tuttora parziale: un paio di medici di ruolo partecipano, partecipa qualche specializzando poi ci sono alcune frequentatrici psicologhe in tirocinio, cominciano ad essere presenti alcune infermiere (alcune quando sono in turno partecipano regolarmente), però la direzione del Reparto, gli altri medici di ruolo, la maggior parte degli infermieri e il Coordinatore degli infermieri  non partecipano, anche se quest’ultimo una volta è venuto e si è dichiarato entusiasta dell’istituzione del gruppo. Questo secondo me è un po’ il limite di questa esperienza perché dal punto di vista della gestione dei pazienti, rispetto al discorso che facevo prima. Io credo che un paziente giovane, come, per esempio, uno che è stato ricoverato alla sua terza crisi dopo praticamente il terzo anno che stava male, eppure ancora giovanissimo, invece che andare in clinica dopo il terzo ricovero, sia stato tenuto dal SPDC e in seguito si sia riusciti a fare un progetto, il paziente sia stato inviato nella comunità per giovani adulti oltre che risegnalato al CSM, beh credo che questo sia un risultato. È chiaro che il SPDC è un momento estremamente importante, perché cura l’aspetto della crisi, che è uno dei concetti fondamentali della Psicoanalisi Multifamiliare: l’idea che nella crisi oltre ad esserci molta sofferenza, molta malattia, ci sia anche un po’ di sanità, come diceva García Badaracco, cioè che sia un tentativo disperato di rompere un equilibrio patologico che è quello nel quale il paziente vive prima della crisi e torna a vivere nei periodi intercritici. Quindi è come se fosse il tentativo di rompere l’assetto basato sull’esistenza delle interdipendenze patologiche e patogene. Il paziente è una persona che non è mai stata in grado di differenziarsi, di vivere un processo di maturazione e sviluppo personale, ma è vissuto all’interno di una relazione che lo ha plasmato e che gli ha chiesto di essere qualcosa che generalmente non corrisponde esattamente a quello che il paziente sente di essere, aspetto che in qualche modo emerge nelle crisi. Quindi è come se la crisi costituisse il momento in cui si aprono spiragli di osservazione di una situazione contraddittoria. È fondamentale cominciare a considerare la crisi anche come un modo utilizzato dalla persona che soffre per cambiare la situazione nella quale sta, per cercarne una nuova esterna ma soprattutto interna. Lavorare sulle crisi è un lavoro fondamentale e, infatti, lavorare nel SPDC può costituire una possibilità di questo tipo; se gli operatori cominciano ad essere convinti di questo allora non tenderanno ad inviare il paziente dall’ospedale alla clinica privata, non lavoreranno per tornare a seguire il paziente nell’ambulatorio dell’ospedale o lo invieranno a un percorso privato che porta ad un lavoro diacronico, ad un’utilizzazione diacronica nel tempo delle possibilità di aiuto che può avere il DSM. Sensibilizzare gli operatori su questo aspetto, concettualizzando la crisi anche come un momento di sviluppo e comunque di elaborazione possibile del paziente e dei familiari, potrebbe portare ad immaginare un percorso terapeutico diverso dal solito. Io credo che con il GPMF si può fare un enorme passo avanti nel modo in cui si interpreta la crisi e soprattutto nel modo in cui si può uscire dalla crisi, tirando fuori degli elementi che riescano a dare un senso alla crisi, che siano in grado di fornire al paziente da una parte e ai familiari dall’altra l’indicazione per un progetto terapeutico quindi per una strada che li porti in una direzione di cura, che evidentemente non esclude l’intervento farmacologico e quant’altro.
Il primo gruppo a cui ho assistito io è stato nel 2005 a Buenos Aires con García Badaracco, era nell’unità di emergenza, di accettazione dell’Ospedale Psichiatrico per uomini, il Borda, dove i pazienti vengono tenuti massimo un mese, dopodiché dopo questo periodo di osservazione in cui viene gestita la crisi, il paziente o viene rimandato a casa e seguito ambulatorialmente oppure viene trasferito in uno dei padiglioni dell’ospedale. Ciò per dire  che il modo in cui si affronta la crisi è un punto cruciale. Reimpostare dalle fondamenta l’atteggiamento dello psichiatra e complessivamente l’intervento psichiatrico è assolutamente essenziale anche per quanto riguarda il SPDC ospedaliero.

Domanda. Il Gruppo di Psicoanalisi Multifamiliare sembrerebbe dunque promuovere una rivoluzione in ambito psichiatrico, operando una rivisitazione dell’approccio tradizionale ed innescando una “lotta” alla cronicizzazione precoce che fa riferimento all’importanza attribuita da J. G. Badaracco alla <<virtualità sana>> del paziente (Badaracco, 2000).

Andrea Narracci. Quello che può succedere in Italia è difficile dirlo. Io posso dire una cosa, stavo pensando proprio in questo fine settimana che in questi tre anni io ho cercato di sfruttare al massimo una posizione funzionale, ossia quella di Direttore di Dipartimento, che mi permette di muovermi all’interno del DSM. Il DSM della ASL RM/A è strutturato su quattro distretti. Io avevo lavorato nel I Distretto dove ho introdotto il gruppo prima nella CT poi nei due CSM che hanno annessi i due CD; quando mi sono spostato nel 2010 nel IV Distretto e ho assunto l’attività di coordinatore di tutto il Dipartimento, ho cominciato a pensare a come introdurre l’utilizzazione del Gruppo anche negli altri distretti. Mi sono dato da fare e ho inserito il gruppo nei vari distretti e anche nel SPDC dell’Ospedale Sant’Andrea che si occupa degli utenti che provengono dal territorio del IV Distretto, il bacino d’utenza del IV Municipio. In ogni distretto è stata inserita questa attività che secondo me ha due finalità: una è quella di costruire una base comune tra gli operatori, infatti questo tipo di intervento oltre ad essere importante per gli utenti e per i loro familiari è molto importante per gli operatori dello stesso servizio e di servizi diversi per rendere possibile la strutturazione di un progetto terapeutico condiviso, (soprattutto per quanto riguarda l’area dei casi più giovani in cui il servizio può sperimentare che quello che fa può incidere notevolmente sull’evoluzione delle cose); dall’altra parte è, secondo me, importantissimo che questo gruppo sia utilizzato per tutti i tipi di pazienti, perché in realtà sono i pazienti cronici che esercitano una pressione fortissima sugli operatori, che hanno 100-150 casi assegnati e vivono una condizione, a mio parere, molto deleteria innanzitutto per loro stessi. Il discorso è quello di introdurre i gruppi anche e soprattutto per la gestione dei casi già seguiti dal servizio, quindi per gli operatori aggravati da anni di lavoro molto parcellizzato e molto personale, molto separato da quello degli altri. Ci sono pochissime aree di condivisione reale nel proprio modo di lavorare, cosa che è paradossale perché è come dire che il servizio che si deve occupare di una patologia il cui il problema principale è quello di sentirsi soli e separati, come diceva Bleuler quando parlava di autismo e come ripete, ad un certo punto Garcìa Badaracco nell’intervista, che questi pazienti sono tutti pazienti autistici, nel senso di essere rinserrati in se stessi con scarsa capacità di confrontarsi con gli altri, alla fine abbia prodotto dei servizi che riproducono lo stesso tipo di atteggiamento da parte degli operatori. Evidentemente ci dobbiamo interrogare! È come se, invece che i servizi fossero stati in grado di cambiare gli utenti, gli utenti avessero cambiato, nel tempo, le caratteristiche dei servizi. Noi dobbiamo reagire a questo processo di isolamento a cui gli operatori vengono sottoposti dall’insieme dei casi che devono gestire. Ora mi pare che la risposta sia quella di costruire delle aree in cui, gli operatori possano condividere i vissuti di pazienti e familiari, all’interno di un gruppo che li aiuti anche a non sentirsi soli, oltre che a capire meglio in cosa consiste la patologia, a farli sentire realmente vicini l’uno con l’altro, manifestare l’uno con l’altro questo tipo di solidarietà. Faccio un esempio. Mi raccontava un collega che doveva fare un 118, che una sua collega sensibilizzata, forse, da questo lavoro in comune degli ultimi anni l’ha accompagnato a fare il 118. A me sembra il segno dell’esistenza di una solidarietà, per cui anche la consulenza al 118 può essere vista come parte di un lavoro che può essere condiviso dagli operatori. Noi come CSM, come assistenza della patologia grave molto ce lo giochiamo da questo punto di vista: o siamo in grado di mettere in piedi un processo che permetta agli operatori di  sentirsi meno soli, che permetta di costruire un terreno comune di scambio sulla valutazione di quello che fanno, di quello che è l’intervento a tutti i livelli, oppure la partita che è stata innescata da Basaglia con la chiusura dei manicomi rischia di essere perduta, si perde col progressivo diminuire delle risorse. Non a caso ci sono sempre meno risorse per i servizi territoriali e sempre più per le strutture di contenimento, le risorse progressivamente vengono spostate nei luoghi di contenimento, che non sono più chiamati ospedali psichiatrici ma è una rete capillare di unità che di fatto contengono proprio come faceva il manicomio, ma non hanno funzioni di cura. Ragionando su un piccolo elemento mi sembra che quello che propone il gruppo, renda possibile il confronto diretto e in diretta tra gli operatori, permetta di condividere in un gruppo i vissuti, permetta di uscire dalla situazione di isolamento nella quale stanno e alla quale sono un po’ stati condannati dall’organizzazione e dalla gestione delle cure sviluppatasi nel tempo. Noi dobbiamo ribaltare la logica dell’isolamento, della separazione tra servizi e nei servizi e costruire delle situazioni che invece permettono la condivisione e la solidarietà. Il gruppo si inserisce in questo panorama offrendo una possibilità, offrendosi come uno strumento che, se sperimentato, può essere molto di aiuto ai familiari, ai pazienti e forse anche agli operatori.
In una sua riflessione il mio collega Federico Russo mi ha detto: “ma tu stai facendo un Dipartimento di struttura multifamiliare!?!” , parafrasando il lavoro di García Badaracco sulla comunità, “è vero!”, dico io. Questa è la chiave di lettura di quello che io ho fatto senza rendermene conto fino in fondo. Non è che avessi questo disegno preciso in testa: per me l’importante era diffondere, rendere gli altri partecipi della positività dell’esperienza. Credo che grazie al GPMF sia possibile lavorare per costruire una situazione che sia alternativa a quella dell’isolamento e della separatezza, che si basi invece sulla condivisione e sul confronto. Questo può essere un grandissimo aiuto per gli operatori e se lo è per loro lo è indirettamente, in maniera anche abbastanza chiara, sia per i pazienti che per i familiari. La cura degli operatori è altrettanto importante, se non di più, in questo momento.

Bibliografia:

Badaracco, J. G. (2004). Identificazioni alienanti, patogene e/o che fanno impazzire, in Interazioni, 2: 123-129.
Badaracco, J. G., Narracci A. (2011). La psicoanalisi multifamiliare in Italia, Roma: Antigone.
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Kaës, R., Faimberg, H., Enriquez, M., Baranes, J. J. (1993). Trasmissione della vita psichica tra generazioni. Roma: Borla, 2005.
Narracci, A. (2008). Anche gli psichiatri hanno un’anima, ne Il vaso di Pandora, XVI, 4: 13-23.
Narracci, A. (2011). Intervista al prof. Jorge Garcìa Badaracco. Riflessioni sull’opera del prof. Jorge Garcìa Badaracco, in Interazioni, 1: 15-42.
Narracci, A. (2013). Psicoanalisi Multifamiliare come Esperanto. Cunsultabile in http://www.psiche-spi.it