Nel 2004 Funzione Gamma presentava la quattordicesima edizione “Gruppi con pazienti anoressici: fattori terapeutici”; oggi siamo liete di proporre la  prosecuzione del dialogo allora avviato, sviluppando ulteriormente il tentativo di coniugare il modello teorico con l’intervento clinico, attraverso la pubblicazione della ventiquattresima edizione “Anoressia Adolescenza Gruppo”.  Il titolo già di per sé consente di intuire che il tema dell’identità costituisce l’invisibile itinerario percorso nella concezione e nello sviluppo di quest’edizione.
Rouchy (1987, cit. in Le Roy, 1994, p. 194) scrive: “È impossibile proclamare la nostra identità senza nominare uno dei molteplici gruppi ai quali apparteniamo”. Come esseri umani, trascorriamo la nostra vita all’interno di gruppi, il nostro senso identitario nasce e si sviluppa proprio attraverso queste molteplici appartenenze. Il gruppo rappresenta una parte imprescindibile dell’esistenza umana: l’uomo cresce in gruppo, gioca in gruppo, combatte in gruppo e contro un gruppo, tutti i riti religiosi e pagani si celebrano in gruppo.  Nel campo delle neuroscienze le ricerche hanno dimostrato quanto la mente si sviluppi attraverso la relazione, lo sviluppo del sistema nervoso è un processo “esperienza-dipendente”: nelle prime fasi di vita le relazioni significative sono la fonte primaria di esperienze che modulano anche l’espressione genica a livello celebrale. Le relazioni con gli altri giocano un’influenza fondamentale sul cervello: i circuiti che mediano le esperienze sociali sono strettamente correlati con quelli responsabili dell’integrazione dei processi che controllano l’attribuzione di significato, l’organizzazione della memoria, nonché la modulazione delle risposte emotive e la regolazione delle funzioni dell’organismo (Siegel, 1999).
Lichtenberg (1989), nella sua riformulazione teorica della motivazione, ha proposto fra i diversi sistemi motivazionali quello di affiliazione, specificamente centrato sul bisogno di appartenere al gruppo (familiare prima, sociale successivamente). È grazie all’esperienza fatta nei gruppi ai quali apparteniamo e nei quali cresciamo che il nostro sé si sviluppa, invece quando non entriamo in contatto con altre gruppalità extrafamiliari e sociali (Pontalti, 2001), o, nei casi più estremi, quando l’individuo vive isolato o incastrato in un gruppo familiare che non permette implicitamente o esplicitamente il transito in altri gruppi, sorgono senza dubbio situazioni pericolosamente psicopatogene.  Naturalmente non stiamo dicendo che tutti i gruppi a cui partecipiamo hanno la stessa importanza o favoriscono lo sviluppo dell’identità individuale, allorché i caratteri e le funzioni dei gruppi cambiano con la loro dimensione e il loro scopo. I gruppi che non aiutano lo sviluppo dell’identità sono quelli in cui l’individuo si percepisce come anonimo e svalorizzato o utilizzato per scopi che avverte pericolosi per se stesso.
Che cosa succede a chi si ammala di disturbo alimentare? Qual è la posizione che la persona ha assunto o assume nei confronti dei gruppi nei quali ha transitato e che posizione hanno assunto questi gruppi per lei? Per quanto sia impossibile operare una generalizzazione, sappiamo che la persona con disturbo alimentare spesso sente di non appartenere a nessun gruppo e non accetta ciò che proviene dall’esterno, semplicemente rifiuta la realtà esterna, la sospende in un fantasticato presente interminabile.
La cura inizia a funzionare proprio quando il paziente appartiene, ri-sperimenta o vive per la prima volta il legame, tollerandone l’angoscia e la minaccia che esso rappresenta, minaccia di abbandono o di intrusione violenta.
Lo stereotipo della persona sofferente di anoressia nervosa è spesso rappresentato da una paziente giovane, caucasica, ben istruita e di classe socio-economica medio alta che ad un certo punto della sua vita, in adolescenza, si ritira, per così dire, dalla realtà e si chiude in un mondo personale e apparentemente disabitato da altri soggetti. È convenzione consolidata che i disturbi alimentari si sviluppino  attraverso  l’influenza e l’adozione di valori occidentali. Sebbene questo dato non sia mai stato dimostrato, non riteniamo che esista un diretto rapporto causa-effetto tra cultura e disturbi del comportamento alimentare. Agli specialisti è noto come la cultura rinforzi comportamenti, atteggiamenti o bisogni pregressi. Il dibattito è tutt’oggi aperto sulla complessità dell’intreccio e dell’influenza reciproca fra queste due dimensioni, anche nel campo intergenerazionale, come in questo numero ben illustra Comelli. Senza dubbio tra i disturbi psicopatologici, quelli alimentari si distinguono per il grado con cui  sono correlati con fenomeni sociali e culturali. Studiare questi disturbi senza considerare l’aspetto-cultura equivarrebbe a guardare gli attori su un palcoscenico senza alcuna scenografia. Guardando una rappresentazione teatrale, sappiamo che alcuni elementi fondamentali non dipendono dalla scenografia ma rappresentano un elemento essenziale per comprendere la particolare espressione del discorso. Proponiamo la medesima relazione fra il contesto culturale e i disturbi alimentari. I dati recenti indicano che i disturbi alimentari esistono in molti angoli del mondo, compresi quelli che una volta si pensavano essere protetti da tali sviluppi (Pike, Borovoy, 2004).
Gli effetti dei fattori socio-culturali sull’evoluzione, sul decorso e sull’esito dei principali disturbi mentali possono essere considerati come patoplastici, in quanto danno una configurazione diversa ai contenuti psicopatologici; ad esempio, alcuni sintomi possono veicolare messaggi di protesta ‘collettiva’ che riassumono disagio, collera, rassegnazione, impotenza. Da questo punto di vista, il lavoro di Manzoni contenuto in questo numero ci sensibilizza ulteriormente al tema. A conclusione dei casi clinici presentati, l’autrice scrive: “Nasce qui una riflessione relativa alla impressione che nella nostra società, sia negli uomini che nelle donne, prevalga l’attitudine a fare piuttosto che ad essere e questo mi fa pensare che l’anoressia possa perciò rappresentare il sintomo socialmente riconosciuto di malesseri sociali più generali e diffusi ma ancora ignorati e trascurati che riguardano tutti noi”.
Molti category hanno proposto un parallelo tra l’epidemia di isteria di fine Ottocento e la diffusione odierna dei disturbi del comportamento alimentare. Porre l’attenzione sui transiti del ruolo sociale e identitario femminile e metterli in relazione con questo tipo di psicopatologie significa tentare di analizzare la complessità contenuta in questi sintomi (Miglioli, 2009). Se l’isterica ottocentesca manifestava attraverso i suoi sintomi il bisogno di soggettività nella società patriarcale, la persona con disturbo alimentare esprime oggi un disagio di acquisizione di identità e autonomia in un’epoca post-moderna caratterizzata dalla confusività di ruoli e funzioni, sostenuta anche dalla labilità dei confini nei legami affettivi.
Come sottolinea Comelli nel suo contributo al numero, il disturbo alimentare riflette un deficit nel processo di simbolizzazione. In adolescenza il processo di simbolizzazione del corpo, ossia la creazione di immagini mentali relative allo stesso, implica  un lavoro impegnativo: un’eclissi della preminenza rivestita dalla fisicità in favore di un progressivo distanziarsi da questa e di un’evoluzione della psiche. Attraverso la forza delle modificazioni biologiche in adolescenza è il corpo che si presenta alla mente. Il corpo diviene l’alloggio degli aspetti indicibili della crescita, ma proprio mediante simili vissuti la mente si instaura progressivamente in esso. Il corpo dunque, in questa prospettiva, assume anche la funzione di rappresentante simbolico. L’adolescente mediante il corpo esprime simbolicamente i propri conflitti e le proprie modalità relazionali (Marcelli, Braconnier, 2004). Il lavoro di Gabrielli e Nanni di questo numero si sofferma appunto sulla dialettica “adolescenza-anoressia”, nei termini della sfida evolutiva, propria di questa fase del ciclo vitale, relativa all’acquisizione di una rinnovata integrazione psicocorporea. Le autrici identificano nello spazio gruppale omogeneo il luogo elettivo per contribuire a trasformare gli eventuali stalli o deviazioni di questo processo, proprio per i casi in cui questi abbiano assunto le forme del disagio alimentare. Del dispositivo gruppale, le autrici valorizzano in particolare l’uso terapeutico del mito per la fecondità della sua valenza trasformativa. Anche in questo contributo, inoltre, viene sottolineata l’importanza della prospettiva socio-culturale nell’approccio a questi fenomeni psicopatologici: “Vorremmo riflettere sulla possibile lettura del disturbo anoressico quale espressione di una sofferenza individuale, ma al contempo patologia che affonda le radici nella psiche sociale, rendendo una spiegazione alla sorprendente e preoccupante diffusione nell’epoca attuale. Immaginando la società come un grande gruppo animato sia da fattori psicosociali legati al mito della magrezza e dell’estetica, bensì anche da antichi elementi inconsci, l’anoressia verrebbe a configurarsi non solo come il male di una collettività superficiale ed estetista, ma quale intrinseca manifestazione di dinamiche sociali inconsce. Le stesse non potendo ancora essere elaborate e raccontate dalla mente, individuano nel corpo un abile narratore e palcoscenico su cui agiscono i meccanismi primitivi dell’infanzia personale e collettiva”.
I disturbi del comportamento alimentare assumono, come altri disturbi del comportamento in adolescenza, il significato di comportamenti adattativi, un tragico tentativo auto-terapeutico nei confronti di una situazione di minaccia, di invasione di un Io che si avverte incapace di gestire lo stress e che percepisce tutto il proprio appetito verso l’esterno, ma lo vive come una minaccia alla sua identità, una minaccia di perdita dei limiti, di dissolversi nell’oggetto del bisogno (Bruch, 1962; 1973).
Riteniamo quindi che nei lavori che qui presentiamo vengano sviluppati diversi snodi presenti nel dibattito contemporaneo che attiene all’area della cura dei disordini alimentari. Tutto quanto abbiamo sostenuto a proposito della gruppalità, quale dimensione costitutiva e vitalizzante per la persona, trova, nell’ambito della terapia per i disturbi del comportamento alimentare, la sua coerente applicazione nell’esperienza di cura sostenuta dal gruppo omogeneo a tempo limitato. L’esperienza di questo gruppo, condotto in ambito istituzionale, e il modello di malattia e di cura su cui essa si appoggia, ci vengono descritti da Vasta e Scoppetta. Le sequenze cliniche ben esemplificano come le pazienti si siano potute avvalere delle potenzialità terapeutiche specifiche di questo peculiare dispositivo gruppale.
Questa edizione, inoltre, testimonia l’utilità di integrare l’apporto di figure disciplinari diverse nel trattamento del disagio alimentare, proprio per la complessità e multidimensionalità del disturbo. A questo proposito, per il delicato lavoro di tessitura degli apporti reciproci che implica il lavoro di équipe, risulta esemplare il “gruppo di cura”, presentato nel lavoro di Combe, composto, come scrive l’autrice, da “psicoanalista, d’endocrinologo e nutrizionista”.
L’approccio terapeutico multidisciplinare sostenuto dal Ministero della Sanità (attraverso la Commissione di studio per l’assistenza ai pazienti affetti da anoressia e bulimia), dalle linee guida  internazionali, nonché dalla letteratura scientifica, declina l’intervento di cura come un progetto globale di integrazione di professionalità e condivisione di competenze specialistiche. Non si tratta della semplice somma di abilità specifiche o sovrapposizione di ambiti professionali: è noto infatti che le possibilità di cura dipendono dalla diagnosi e dall’intervento precoce, dall’integrazione tra servizi di cura e dalla possibilità di differenziare gli interventi a seconda della complessità della patologia. Un gruppo di curanti prende in carico una paziente adolescente e sappiamo che questo implica il prendere in carico anche la famiglia. Tornando alla presente edizione, il coinvolgimento della coppia genitoriale previsto nel lavoro terapeutico del gruppo di cura di Combe, così come l’allestimento di un intervento di supporto gruppale per i familiari di pazienti con disagio alimentare, proposto nel contributo di Bruno, testimoniano entrambi l’utilità di uno spazio di attenzione specifica alla dimensione familiare di questo tipo di disturbi.
Fin dal 1873 questo era stato intuito da Lasengue. Loriedo nota il valore pionieristico dell’opera del medico francese, che per primo comprese  l’importanza dell’ambiente familiare nell’eziopatogenesi dell’anoressia: “non ci si stupisca se contrariamente alle nostre abitudini, istituisco sempre un parallelismo tra lo stato morboso della paziente e le preoccupazioni del suo entourage. Questi due termini sono solidali e, se ci si limitasse a prendere in esame la malattia si avrebbe una nozione erronea di malattia” (Lasengue, cit. in Loriedo 2008, p. 16).
Per concludere questo nostro invito alla lettura del numero, ne desideriamo sottolineare un ulteriore elemento di valore fornito dall’impegno collettivo degli category, per il quale siamo loro particolarmente grate. Emerge infatti qui un clima scientifico e culturale che ci sembra propizio agli scambi, ai confronti fra i diversi modelli teorici ed applicativi orientati al trattamento del disordine alimentare. Pensiamo, per esempio, alla prospettiva lacaniana assunta dai colleghi Di Cioccio e Terminio, a partire dalla quale articolano entrambi un discorso sul disagio alimentare che pone attenzione ai fattori sociali – come abbiamo già sottolineato per altri contributi, che pure assumono vertici teorici diversi. Nella stessa prospettiva, segnaliamo il lavoro di Di Luzio, che propone una lettura eziopatogenetica del disturbo del comportamento alimentare partendo dalla cornice teorica della Psicologia del Sé e descrive poi un dispositivo e un processo di cura gruppale che risultano coerenti con tali premesse.
Cogliamo quindi l’occasione per auspicare anche un’integrazione fra i diversi modelli nel trattamento di patologie così multiformi e complesse, come quelle alimentari, laddove ciò si riveli utile sul piano clinico.

Bibliografia

Bruch H. (1962) Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa, Canadian Journal of Psychiatry, 26:187-194.
Bruch H. (1973) Patologia del comportamento alimentare: obesità, anoressia mentale e personalità, Feltrinelli, Milano, 1995.
Lichtenberg J.D. (1989) Psicoanalisi e sistemi motivazionali, Cortina, Milano, 1995.
Loriedo C. (2008) Nuovi orientamenti nella psicoterapia-relazionale sistemica dei disturbi dell’alimentazione: dall’anoressia al binge eating disorder. In Le relazioni e la cura, Chianura P. et al. (A cura di). Franco Angeli, Milano.
Marcelli D., Braconnier A. (2004) Adolescenza e psicopatologia, Masson, Milano, 2006^{6 ed.}.
Miglioli M. (2009) Spunti per una lettura epidemiologica ed eziopatogenetica. Analisi dei fattori storici, sociali e culturali. In I gruppi nei disturbi alimentari, Gibin A.M. (A cura di). Franco Angeli, Milano.
Pike K., Borovoy A. (2004) The rise of eating disorders in Japan: Issues of culture and limitations of the model of “Westernization.” Culture, Medicine and Psychiatry, 28(4):493−531.
Pontalti C. (2001) L’oscillazione identità appartenenza in psicoterapia analitica di gruppo. In Identità e relazione, Visani E., Cammillocci Solfaroli D. (A cura di). Franco Angeli, Milano.
Rouchy J.C. (1987) Identité culturelle et groupes d’appartenance. Cit. in Le Roy J. (1994) Gruppoanalisi e cultura. In La psiche e il mondo sociale, Brown D., Zinkin L. (A cura di). Cortina, Milano, 1996.
Siegel D.J. (1999) La mente relazionale. Neurobiologia dell’esperienza interpersonale,  Cortina, Milano, 2001.